001b. Enter your ID below.

Please record your ID

002b. Record the correct date and time.

The date must be between 2019-12-01 and 2021-03-01.

003a. Region

003b. Department

003c. Sub-prefecture

004. Enumeration area

005. Structure number

Please record the structure number from the household listing form.

006. Household number

Please record the household number from the household listing form.

009. Is a member of the household and competent respondent present and available to be interviewed today?

Please confirm that you have screened the respondent for COVID-19 before continuing.

INFORMED CONSENT

Find a competent member of the household. Read the greeting on the following screen.

Bonjour, je me nomme _______________________________ et je travaille pour l?Ecole Nationale Supérieure de Statistique et d?Economie Appliquée (ENSEA) d?Abidjan. Nous menons une étude dans le domaine de la santé, plus spécifiquement sur la planification familiale en Côte d?Ivoire. A cet effet, je vais vous lire ce formulaire afin de vous exposer l?objectif principal de l?étude et vous donner des informations supplémentaires dans le but solliciter votre participation à cette étude.

Présentation et objet de l?étude

En collaboration avec le Ministère de la Santé et de l?Hygiène Publique de la Côte d?Ivoire et l?école de santé publique et de la santé reproductive de l?université de Johns Hopkins aux Etats-Unis, l?Ecole Nationale Supérieur de la Statistique et d?Economie Appliquée (ENSEA) réalise une étude dénommée PMA (Performance Monitoring for Action).

L?objectif principal de cette étude est de mettre en ?uvre un système de suivi des performances accomplies dans le domaine de la planification familiale et de la santé reproductive des femmes au sein de la population et des structures de santé en Côte d?Ivoire. En outre, les informations que nous collecterons serviront à éclairer les programmes de développement social en Côte d?Ivoire.

Pourquoi est-ce qu?on vous demande de participer??

Votre ménage a été sélectionné pour cette étude. Votre participation est importante car les informations recueillies serviront à informer le gouvernement en vue d?améliorer l?offre de services de santé et plus particulièrement celle des mères et des enfants dans cette région. Par ailleurs, les informations que vous partagerez avec nous seront confidentielles et ne seront divulguées à personne d?autre que les membres de notre équipe. Nous tenons à préciser que la participation à cette enquête est volontaire et il n'y a aucun avantage personnel direct pour votre participation dans cette étude. Néanmoins nous comptons vivement sur votre participation car votre point de vue est très important. Si vous ne souhaitez pas répondre à une question en particulier, faîtes-le moi savoir et je passerai à la question suivante. L?enquête prendra environ 1 heure et vous pourriez trouver cela lassant. Si c'est le cas, vous êtes libre d?arrêter l?entretien à n?importe quel moment.

Nous aimerions ensuite poser une série de questions aux femmes du ménage, âgées entre 15 et 49 ans.

Vous ne recevrez pas de motivation financière pour votre participation, mais en guise de remerciement on vous offrira un kit d?hygiène (composé de morceaux de savon et poudre à laver d?un montant de 1 000 FCFA) comme compensation pour le temps que les membres de votre ménage ont consacré pour répondre à nos différents questionnaires.

Protection de la confidentialité des données

Les données seront collectées sur des smartphones. Toutes les données seront envoyées par voie électronique sur le serveur «?cloud?» de l?étude PMA. L'utilisation et le partage des informations seront rigoureusement soumis à des principes de précautions pour garantir leur sécurité et confidentialité. Une fois la collecte terminée, les informations d'identification seront supprimées de la base de données.

Avant de continuer, avez-vous des questions sur cette enquête ?

Personne à contacter pour des compléments d?informations ou inquiétudes

Si vous avez des questions ou des inquiétudes par rapport à cette étude, vous pouvez joindre l?Investigatrice Principale nationale de l'étude Dr. Rosine Mosso-BOMISSO à Abidjan. Si cela s'avère nécessaire, vous pouvez aussi joindre le Comité national d'éthique à Abidjan qui a donné son approbation pour l'étude.

Que veut dire votre signature sur ce formulaire de consentement ?

Votre signature sur ce formulaire veut dire que :

? Vous avez été informé sur l?objectif, les procédures, les avantages et les risques de cette étude.
? Vous avez eu l?occasion de poser des questions avant de signer.
? Vous avez donné votre accord pour votre participation de votre propre volonté.

Est?ce que j'ai votre consentement pour commencer ?

010a. Provide a paper copy of the Consent Form to the respondent and read it.

Then, ask:
May I begin the interview now?

010b. Respondent's signature

Please ask the respondent to sign or check the box in agreement of their participation.

Checkbox

011. Interviewer's ID: ${your_name}

Mark your ID as a witness to the consent process.

Section 1 ? Household Roster

I am now going to ask a series of questions about each usual member of the household or anyone who slept in the house last night.

Household member

101. Name of household member / visitor

Start with the head of the household.

101a. Is this person the respondent?

If yes, check this box.

102. What is ${firstname}'s relationship to the head of household?

103. Is ${firstname} male or female?

104. How old was ${firstname} at their last birthday?

If less than one year old, record 0

Age must be less than 130 and greater than 0.

105. What is ${firstname}'s current marital status?

If not married, probe to determine if they have ever been married and, if so, if they are divorced/separated, or widowed.

106. Does ${firstname} usually live here?

107. Did ${firstname} stay here last night?

LCL_101. What is the religion of ${firstname}?

Only recorded for the head of the household.

LCL_102. What is the ethnicity of ${firstname}?

Only recorded for the head of the household.

108. Are there any other usual members of your household or persons who slept in the house last night?

Section 2 ? Household Characteristics

Now I would like to ask you a few questions about the characteristics of your household.

201. Please tell me about items that your household owns. Does your household have:

Read out all types and select all that apply. Scroll to bottom to see all choices.

If an item is reported broken but said to be out of use only temporarily, select the item. Otherwise, do not select the item.

Cannot select 'no response' or 'none of the above' with other options.

Check here to acknowledge you considered all options.

202. Does this household own any livestock, herds, other farm animals, or poultry?

These livestock can be kept anywhere, not necessarily on the homestead.

203. How many of the following animals does this household own?

The household can keep the livestock anywhere, but must own the livestock recorded here.

Zero is a possible answer. Enter -88 for do not know. Enter -99 for no response.

Cows or bulls
Horses, donkeys or mules
Goats
Sheep
Porks
Fowl
Other

Section 3 ? Household Observation

Please observe the floors, roof and exterior walls.

301. Main material of the floor

Observe.

302. Main material of the roof

Observe.

303. Main material of the exterior walls

Observe.

Section 4 ? Water Sanitation and Hygiene

Now I would like to ask you a few questions about water, sanitation and hygiene.

401. What is the main source of drinking water for members of your household?

402. What is the main toilet facility used by members of your household?

Thank the respondent for his/her time.

The respondent is finished, but there is still more for you to complete outside the home.

Location and Questionnaire result

096. Location

Take a GPS point near the entrance to the household. Record location when the accuracy is smaller than 6 m.

097. How many times have you visited this household?

098. In what language was this interview conducted?

099. Questionnaire Result

Record the result of the questionnaire.

Check answer to 009 and the consent.